[별지 제11호의6서식]

□ 특례신청서 창업자금 【 】 □ 사용내역서														처리기간
														즉 시
1. 기 본 사 항
수증자	① 성 명							② 주민등록번호
	③ 주 소		(☎ )
	④ 증여자와의 관계							전자우편주소
증여자	⑤ 성 명							⑥ 주민등록번호
	⑦ 주 소		(☎ )
2. 신 청 내 용 (※ 증여받은 날부터 1년 이내에 창업하여야 합니다)
⑧ 수 증 일			⑨ 재 산 종 류				⑩ 증 여 재 산 가 액					비 고
3. 사 용 내 역
증여받은 재산내역						사 용 내 역
⑪ 수증일		⑫ 재산종류		⑬ 가 액		⑭ 사용일자			⑮ 사용용도 및 내역		⑯ 사용금액		⑰ 비 고
「조세특례제한법 시행령」제27조의5제11항에 따라 창업자금 (□ 특례신청서, □ 사용내역서)를 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 작성방법 1. 창업자금에 대한 특례신청시에는 1. 기본사항과 2. 신청내용만을 기입합니다. 2. 창업자금 사용내역 제출시에는 1. 기본사항 3. 사용내역만을 기입합니다. 3. ⑩증여재산가액란은 증여일 현재 상속세 및 증여세법에 따라 평가한 가액을 기입합니다. 4. ⑮사용용도 및 내역란은 증여재산의 사용용도(예 : 임대보증금, 기계장치 등)를 기입하고, 사용 관련 증빙서류 (예 : 취득자산 명세, 대금지급 증빙, 주식 및 채권의 매각내역 등)를 별지에 첨부합니다. 5. ⑰란은 취득자산 등의 거래상대방 상호와 사업자등록번호를 기입합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)