[별지 제5호서식]

□채광작업중지 명령해제 □채광시설사용중지 명령해제						처리기간
				승인신청서		12일
신청인	① 상호 또는 명칭
	② 대 표 자		③ 주민등록번호
	④ 주 소	(전화: )
사업장	⑤ 광 산 명		⑥ 광구등록번호
	⑦ 광 종 명
	⑧ 소 재 지	(전화: )
⑨ 작 업 중 지 구 역 (사용중지 시설명)
작 업 (시설 사용) 중 지 연 월 일
작 업 (시설 사용) 중 지 연 월 일
시 정 조 치 사 항
광산보안법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 작업(시설사용) 재시작 승인을 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 서명 또는 인
산업자원부 ( ) 광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 : 1) 작업(사용)설명서 1부 2) 작업(사용)도면 1부							수수료
							없음

29294.09111민                                            210㎜ × 297㎜

‘96. 7.12. 개정                                             신문용지 54g/㎡