[별지 제26호서식]

채굴제한구역의 채굴승인 신청서							처리기간
							15일
신청인	① 상호 또는 명칭
	② 대 표 자			③ 주민등록번호
	④ 주 소	(전화: )
사업장	⑤ 광 산 명			⑥ 광구등록번호
	⑦ 광 종 명	(전화: )
	⑧ 소 재 지
⑨ 채 굴 예 정 구 역
주요 공공시설물
안전성 평가기관
채 굴 의 방 법
채 굴 기 간
복 구 방 법
보 안 관 리 자		직위			자격구분 및 번호
		성명			주민등록번호
광산보안법시행규칙 제234조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 채굴 제한구역의 채굴작업을 승인 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 서명 또는 인
산업자원부 ( ) 광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 1. 채광예정구에 대한 작업설명서 1부 2. 채광예정구역 도면(평.단면) 1부 3. 채광종료후 복구계획서 1부 4. 안전성 평가서 1부									수수료
									없음

29294-0911민                                            190㎜ × 268㎜

‘96. 7.12. 제정                                           신문용지 54g/㎡