[별지 제188호 서식]

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채무변제 사실여부조회서 분류기호: 수 신: 귀하 제 목: 채무변제사실여부조회 상속․증여(자금출처)세 조사와 관련하여 귀하가 대출(대여)한 다음 채무자의 부채변제사실 여부를「상속세및증여세법 제84조」,「금융실명거래및비밀보장에관한긴급재정경제명령 제4조 제1항 제2호 및 동조 제2항」규정에 의하여 조회하오니 . . .까지 회보하여 주시기 바랍니다. － 채무자 및 대출내역 －
채 무 자 인 적 사 항										대출(대여)내역								비 고
										대출과목		일 자			금액(원)
주 소
성 명				주민등록번호
년 월 일 세 무 서 장 (인) 지방국세청장 (인)
			절					취						선
채무변제사실여부 회보서 분류 기호: 지방국세청장 수 신: 세무서장 귀하 채무자주소: 채무자성명: (주민등록번호: － ) 위 채무자의 년 월 일 현재 채무변제사실 여부를 아래와 같이 회보합니다.
대 출 과 목		대출(대여)내역							변 제 내 역								미 변 제 (원)
		일 자				금 액(원)			일 자				금 액(원)
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년 월 일 회보자 주 소: 상 호: 성 명: (인)