[별지 제28호서식]

사 업 연 도	. . .	책임준비금등명세서	법 인 명
～
사업자등록번호
. . .
1. 책임준비금 조정
손 금 산입액 조 정	한 도 액	④회 사 계 상 액	⑤한 도 초 과 액 (④-③)
① ｢법인세법 시행령｣ 제 5 7 조 제 1 항 제1호에 따른 환급액	②｢법인세법 시행령｣ 제57조제1항제2호에 따른 보험금 상당액	③계 (①+②)
익 금 산입액 조 정	⑥장 부 상 준 비 금 기 초 잔 액	⑦기 중 준 비 금 환 입 액	⑧준 비 금 부 인 누 계 액	⑨당 기 설 정 준 비 금 보 충 액	환 입 할 금 액 (⑥-⑦-⑧-⑨)	회 사 환 입 액	과 소 환 입․ 과 다 환 입 (-)
2. 비상위험준비금 조정
손 금 산입액 조 정	한 도 액	회 사 계 상 액	한 도 초 과 액 (-)
단 기 손 해 보 험 에 의 한 보 유 보 험 료 의 합 계 액	보 험 종 목 별 적 립 기 준 율	계 (×)
누 계 한도액 조 정	장 부 상 준 비 금 기 초 잔 액	기 중 준 비 금 환 입 액	준 비 금 부 인 누 계 액	회 사 계 상 누 계 액 (--)	누 계 한 도 액 [×50(40)/100]	한 도 초 과 액 (-)

210㎜×297㎜(신문용지 54g㎡(재활용품))