[별지 제97-4호 서식] (2000.12.11. 신설)

청  산  금  지  급  자  료 (재건축사업 등)

(단위 : 원, ㎡)

사 업 내 용										사 업 시 행 자
사 업 명 칭			시 행 기 간			사업계획승인일 (관리처분계획인가일)				본점(지점)소재지				시 행 자			사업자등록번호
부동산 소유자			종전의 토지 및 건축물									분양예정대지 및 건축시설					청 산 금(C―D)
성 명	주민등록 번호	주 소	토 지				건 축 물		(C) 분양기준가액 〔(A＋B )× %〕		취득 일자	대 지	건축시설			(D) 추 산 액 (분 양 액)	징수액	지급액	대 금 청산일
			소재지	면적	평가액 (A)		연면적	평가액(B)				분양 면적	분양 면적		평형
첨부서류 : 1. 환지 전․후의 토지대장 및 건축물대장 사본