[별지 제16의 4호서식]

(앞쪽)

청소년이용권장시설지정신청서					처 리 기 간
					7일
신 청 인	① 법인․단체명
	② 성명(대표자)			③ 주민등록번호
	④ 주 소	(전화 : )
지정받고자하는 시설의 내용	⑤ 시 설 종 류
	⑥ 시 설 명
	⑦ 주요시설설비
⑧주요청소년수련거리 운 영 계 획 개 요
⑨지정신청사유
청소년기본법시행령 제38조의2제4항 및 동법시행규칙 제25조의3제1항의 규정에 의하여 청소년이용권장시설의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류 : 청소년수련거리운영 세부계획서 1부						수 수 료
						없 음

26259 - 09911 민                                                             210㎜ ×297㎜

’96. 6. 19. 개정                                                            (신문용지54g/㎡)

(뒷쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	처 리 기 관
	시 ․ 군 ․ 구

신청서 작성

접     수

검    토

지    정