[별지 제4호서식]

청소년지도사자격증 재교부신청서						처 리 기 간
						2일
신청인	성명		주민등록번호		-
	주소	(전화 : )
자격	등급	( )급 청소년지도사
	번호	제 호	발급일	. . .
사유
청소년기본법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 청소년지도사자격증 의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 문화관광부장관 귀하
구비서류 : 자격증(못쓰게 된 경우)							수 수 료
							없 음

26259 - 08411민                                                     210㎜ ×297㎜

’96. 6. 19.개정                                               (신문용지(특급)54g/㎡)