청원경찰배치신청서									처리기간
									14일
① 사 업 장 의 명 칭				② 소 재 지
③ 청 원 주 의 직 책		④ 성 명						⑤ 연 령
⑥ 경 비 구 역
⑦ 경 비 배 치 방 법
⑧ 배 치 받 고 자 하 는 사 유
⑨ 배 치 받 고 자 하 는 청 원 경 찰 인 원
⑩ 배 치 기 간			⑪ 근 무 방 법
⑫ 연 락 처
⑬ 관할경찰서장의견
청원경찰법 제4조제1항 및 동시행령 제2조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
구비서류 : 1. 경비구역평면도 2. 배치계획서									수수료
									없 음
19 . . . 청원주 □ 지방경찰청장 귀하