[별지 제101호 서식]

체납액내역서(가산금 결정 및 독촉장송달부(갑)) 청서: 담당자: 단위: 원								결재	담 당	주 무		과 장		서 장
세 목		납부기한		가산금결정일		독촉장발부일					독촉지정납부일
일 련 번 호		교 육 (방 위) 세		주민등록번호	사업자등록번호
						사 업 장 (주 소)
	계
세 목 코 드		농 어 촌 특 별 세		성 명
						비 고
	내 국 세
체납관리번호		가 산 금		상 호

364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)