[별지 제105호 서식]

□ 과 계 □ 체 납 액 정 리 실 적 복 명 서 │ 직 성명: │ □ □
(단위: 원)
복명 년월일	담 당 체 납 액				정 리 실 적								미 정 리		정 리 비 율 (%)				결 제			비 고 (고액체납자명세 및 정리상황)
	총체납액		평가대상		계		현 금		결 손		기 타				총체 납액 ⑤/①	평가대상			주무	과장	서장
	건수	① 금액	② 건수	③ 금액	건수	⑤ 금액	건수	⑥ 금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액		건수 ④/②	금액(계) ⑤/③	현금 ⑥/③

※ 정리실적의 상단은 일계, 하단은 누계	364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)