[별지 제107호 서식]

체 납 액 평 가 제 외 결 의 서
체 납 자	성 명 (대 표 자)					주민등록번호
	상 호 (법 인 명)					사업자등록번호
	주 소
	사 업 장
	업 태					종 목
체 납 액
세 목 코 드		관 리 번 호		연 도 ‧ 기 분				내 국 세					농어촌특별세
세 목 명		납 부 기 한		계				교 육 (방 위) 세					가 산 금
평가 제외 사유(일자 및 사건번호)
조치 사항(관계기록문서 별첨)
위 체납자의 체납액에 대하여 평가제외로 분류하고자 합니다.
					결재		담 당		주 무			과 장		서 장
세 무 서 장					귀 하

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)