〔별지 제2호서식〕

본 문서의 2차 저작권은 와우폼에 있습니다.

임금 채권 보장법에 의한 체 당 금 수 령 위 임 장
청 구 인 (위 임 자)	①성 명			②주민등록번호
	③주 소					④수령자와의 관 계
수 령 인 (수 임 자)	⑤성 명			⑥주민등록번호
	⑦주 소					⑧청구인과의 관 계
	⑨입금은행		⑩지 점 명
	⑪계좌번호
⑫위 임 수 령 사 유		1. 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 2. 기타 사유( )
⑬위 임 수 령 액
청구인 ( )과(와) 수령인 ( )는(은) 별지 체당금지급청구서에 기재된 대로 청구인이 ⑬에 표시된 금액의 수령을 수령인에게 위임할 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작성합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 수 령 인 : (서명 또는 인)
구비서류 : 가족관계를 확인할 수 있는 증빙서류