[별지 제3호서식]		(앞쪽)
①청 구 서 접 수 일	체당금지급청구서
년 월 일
②접수지방노동관서	지방청(사무소)	③접수번호
청구인	④성 명		⑤주민등록번호
⑥주 소	( 전화 : )
⑦체 당 금	원	⑧체당금 구분	□임 금 □휴업수당 □퇴직금
입금의뢰	⑨입금은행		지점명
⑩예 금 주
⑪계좌번호
대상사업주	사 업 장 명		⑫임금채권보장 성 립 번 호
대표자 성명		⑬사업개시번호
소 재 지
⑭산재가입 여부	□ 가 입 □ 미가입	⑮확인통지서 대 장 번 호
임금채권보장법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와같이 체당금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간	7일	입력필
※ ⑨ ～ ⑪란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.	수 수 료
없 음

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※ 기재 요령 굵은 선안은 청구인이 기재하지 않습니다. ⑨~⑪’란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌중에서 체당금의 지급을 희망하는 예금계좌에 대한 사항을 기재하시면 됩니다. ※ 체당금지급청구서는 당해 사업주에 대하여 파산선고등이 있거나 도산등사실인정이 있은 날부터 2년 이내에 확인신청서와 함께 지방노동관서에 제출하여야 합니다. 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인				경 유 기 관			처 리 기 관
							근로복지공단(지역본부, 지사)
	청구서 작성				지방노동관서					근로복지공단
	은행(예금계좌)			입 금 처 리						결 재 (본부장 · 지사장)