[별지 제26호서식] <개정 92․9․28>

(앞  면)

□ 축산폐수배출시설 □ 축산폐수정화시설			의 개선이행보고서				처리기간
							5일 (오염도검사 기간은 제외)
보고인	① 상호(명칭)
	② 성명(대표자)			③ 주민등록번호
	④ 주 소	(전화번호 )
⑤사업장소재지		(전화번호 )
⑥ □허가 □신고번호		제 호
⑦축산폐수배출시설 및 축산폐수정화시 설명
⑧ 개선사항
⑨ 개선이행일		20OO년 O월 O일
오수․분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행령 제11조제1항 및 동법시행규칙제48조의 규정에 의하여 개선을 이행하였기에 보고합니다. 20OO년 O월 O일 보고인 O O O (서명 또는 인)
시․도지사 시장․군수․구청장					귀하
구비서류 : 없 음						수수료
						없 음

51316-18911민                                                  210㎜×296㎜

92.8.17 승인                                                (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.

보 고 인			처 리 기 관
			특별시(환경과 또는 청소과) 직할시(환경보호과 또는 청소과) 도(환경관리과) 시․군․구(환경보호과 또는 청소과)
	보고서작성							▶	접 수
	▲									(민원실)
									▼
									검 토
									▼
									현 지 확 인
									▼
									결 재