[별지 제22호서식]

(앞쪽)

□ 축산폐수처리시설설치면제							□ 지 정			신청서
□ 간이축산폐수정화조면제							□ 변경지정
(□ 유입 또는 위탁처리 □ 자가처리)
※ 뒷쪽의 신청안내를 읽고 작성하시기 바라며, □는 V표 합니다.
신청인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)					③주민등록번호
	④주 소		(전화 : )
⑤사업장소재지			(전화 : )
신청내용	⑥□허가번호 □신고번호		제 호			⑦□허 가 일 □신 고 일				년 월 일
	⑧위탁폐수예정량 (㎥/일)					⑨유입폐수예정량 (㎥/일)
	⑩자가처리폐수예정량(㎥/일)
⑪축산폐수배출시설내역
시설명		규모(㎡)		수 량	시설명			규모(㎡)			수 량
오수․분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제50조 및 제72조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시․도지사 귀하 시장․군수․구청장
【 구비서류 】 1. 축산폐수배출시설의 설치내역서 1부 2. 가축사육두수와 오염물질의 배출량을 예측한 내역서 1부 3. 축산폐수저장시설의 설치계획서 및 그 도면 1부 4. 재활용신고자, 분뇨처리시설‧축산폐수공공처리시설 또는 하수종말처리시설에 유입 또는 위탁 처리를 증명하는 서류 1부 ※ 변경의 경우에는 변경을 증명할 수 있는 서류에 한함

51318-18311민                                                                  210㎜ × 297㎜

97. 7.25 승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

※ 신청안내

신청하는 곳	특별시청․광역시청․도청․시청․군청 또는 구청	처리부서	환경과․청소과․환경보호과 또는 환경관리과
수 수 료	없 음	처리기간	20일
유의사항	◦ 지정신청을 할 수 있는 대상 - 축산폐수재활용신고를 한 자에게 축산폐수를 위탁처리하고자 하는 자 - 분뇨처리시설‧축산폐수공공처리시설 또는 하수종말처리시설에 축산폐수를 유입시켜 처리하거나 그 처리를 위탁하는 경우

※ 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.

신 청 인						처 리 기 관
	신 청 서						→	접 수
								↓	(민원실)
								검 토
								↓
	지정서 교부		←					결 재