[별지 제26호 서식]

□축산폐수배출시설 □축산폐수정화시설			의 개선이용보고서					처리기간
								5일(오염도검사기간제외)
신청인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)			③ 주민등록번호
	④주 소	(전화번호 )
⑤ 사업장 소재지		(전화번호 )
⑥ □허가 □신고번호		제 호
⑦ 축산물폐수배출시설 및 축산폐수정화시설
⑧ 개선사항
⑩ 개선이행일		20OO년 O월 O일
오수 ․ 분류 및 축산폐수의 처리에 관한 법률시행령 제11조 및 동법시행규칙 제48조의 규정에 의하여 개선을 이행하였기에 보고합니다. 20OO년 O월 O일 신청인 O O O (서명 또는 인)
시․도지사 시장․군수․구청장					귀하
구비서류 : 없 음							수 수 료
							없 음

51318-18911보                                                       210㎜×297㎜

91. 9. 5승인                                                     (신문용지 54g/㎡)