[별지 제30호 서식]

□축산폐수배출시설 의 비정상운영 자진신고 □축산폐수정화시설													처리기간
													5일(오염도검사기간제외)
신청인	①상 호(명칭)
	②성 명(대 표 자)						③ 주민등록번호
	④주 소		(전화번호 )
⑤ 사 업 장 소 재 지			(전화번호 )
⑥ □허 가 □신고번호			제 호
⑦ 축산물폐수배출시설(축산폐수정화시설) 결 합 및 고 장 발 생 (예 정)일
⑧ 축산물폐수배출시설(축산폐수정화시설) 변 경 또 는 개 선 완 료 예 정 일
⑨ 결함및고장내역		시 설 명		규 모(용량)				수 량		□결함 □고장내역
⑩ 개 선 계 획
⑪ 오 염 물 질 배 출 예 상 농 도						⑫ 개 선 기 간 중 오 염 물 질 예 상 배 출 량					(㎥/일)
오수 · 분류 및 축산폐수의 처리에 관한 법률시행령 제9조 및 동법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 □축산폐수배출시설 의 비정상운영에 대하여 자진신고 합니다. □축산폐수정화시설 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 · 도 지 사 귀하 시장 · 군수·구청장
구비서류 : 없 음												수 수 료
												없 음

51318-18611민	210㎜×297㎜

91. 9. 5승인	(신문용지 54g/㎡)