[별지 제5호서식 부표]

출자 또는 투자 확인서
출자자	⌢ 투자자⌣	① 성 명	O O O	② 주민등록번호							-
③ 주 소	OO시 OO구 OO동 O-O ( ☎ : OOOO-OOOO-OOOO )
제출자	□ 원 천 징 수 의 무 자 □ 납세자조합	④법인명(상호)	OOOO
⑤대표자(성명)	O O O	⑥사 업 자 등록번호				-			-
⑦소재지(주소)	OO시 OO구 OO동 O-O
□ 세 무 서 장	⑧주소지관할서	세무서장
투자조합관리자등	⑨법인명(상호)	( ☎ : - )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역	벤처기업투자내역
⑩출 자 일 (투 자 일)	⑪조 합 명 (위탁회사명)	⑫출자총액	⑬출자금액 (투자금액)	⑭투 자 일	⑮투 자 기 업 명	투자금액
. . .				. . .
. . .				. . .
. . .				. . .
계				계
조세특례제한법시행령 제14조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다. 20OO 년 O 월 O 일 확인자 O O O (서명 또는 인) 귀하
1. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 기재하지 아니합니다. 2. ⑭～란은 개인투자조합․개인이 벤처기업에 투자한 내역을 기재합니다.

22226-25211민	210mm×297mm

9. 3. 31 개정승인	(신문용지 54g/m2)

(별지 제1호 서식)

주식매입선택권 행사내역

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(단위 : 주, 억원)

성명	구분	일자	주식 의 종류	주식매입선택권행사와 관련된 주식의 수			행사후 지분율 (주수)	자 본 금 (총발행주식수)
				행사전	행 사	잔여분		행사전	행사후
합 계

※ 구분은 임원․직원, 외부전문가(교수, 연구원 등) 및 연구기관 등으로 표시

※ 주식의 종류(보통주․우선주)별 소계를 표시할 것

(별지 제2호 서식)

법 인 현 황

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한국증권업협회   귀중

회 사 명			대표이사
주 소	본 사	(전화번호 : )
	서울사무소	(전화번호 : )
업 종 (중분류)			주요제품
사업자등록번호			결 산 기
업 무 담 당 자		(성명) (부서) (☎)

1. 벤처기업육성에관한특별조치법시행령 제11조의3 제7항 및 벤처기업의 주식매입선택권 부여 신고 및 공시기준 제4조 제2항에 의거 당사의 현황을 별첨과 제출합니다.

2. 이 서류에 기재된 모든 사항은 당사의 관계장부 및 증빙서류와 상위없습니다.

20OO .  O .  O .

대표이사             (인)

1. 회사의 개황

가. 회사의 목적

주) 정관에 규정된 사업목적을 기재한다.

나. 회사의 연혁

주) 회사설립일로부터 주식매입선택권 부여관련 사항 신고시까지의 창립경과, 상호의 변경, 합병, 설비, 사업목적 등의 주요 변천사항을 기재한다.

다. 자본금 변동상황

년 월 일	종 류	1주의 금액(원)	주 식 수 (주)	증(감)자액 (천원)	증(감)자후 자본금(천원)	비 고

주) 회사의 설립일로부터 신고서 제출일까지의 자본금 증감액과 그 변동내역을 기재한다.

라.  최근 3사업년도의 배당에 관한 사항

기 별 구 분	제 기 ( - )	제 기 ( - )	제 기 ( - )
당 기 순 이 익
주 당 순 이 익(율) 주 당 배 당(율) 배 당 성 향 주 당 순 자 산

주) 1. 주당순이익(율)은 보통주 1주당 순이익으로 기업회계기준에 관한 예규 제93-330에 의하여 산출한다.

2. 주당배당(율)은 현금배당(율)과 주식배당(율)으로 구분 표시한다.

3. 배당성향 = 보통주 1주당 배당액 / 주당순이익 × 100

2. 사업의 내용

가. 개    요

(1) 업계의 현황

주) 업종의 특수성(관공서 제인가․면허․등록유무 포함), 업종의 시장성, 경쟁관계(시장점유율 현황 등), 연관산업 현황, 당면 문제점, 경제내외적인 환경변화와 전망 등을 기재한다.

(2) 회사의 현황

주) 입지조건, 업체의 특수성(기술, 공정 등), 독과점사업 지정업체여부, 주요사업의 변경내용(신규사업 등)현황 및 향후 전망, 계획등을 기재한다.

나.  주 요 제 품

사 업 부 문 별	주 요 제 품 명	주 요 용 도	판 매 고 비 율
			%

다.  판 매 실 적

기 별 품 명		제 기 ( - )		제 기 ( - )		제 기 ( - )		제 기 ( - )
		수 량	금 액	수 량	금 액	수 량	금 액	수 량	금 액
	수 출
	내 수
	계
	수 출
	내 수
	계
합 계	수 출
	내 수
	계

주) 최근 3사업년도 및 그 후 최근 월까지의 판매사항에 대하여 품목별로 수량     과 금액을 표시한다.

3. 재무에 관한 사항

가. 재 무 제 표

(1) 요약 대차대조표                                                                     (단위 : 백만원)

기 별 과 목	제 기 ( - )	제 기 ( - )	제 기 ( - )	제 기 ( - )
Ⅰ. 유 동 자 산 당 좌 자 산 재 고 자 산 Ⅱ. 고 정 자 산 투 자 자 산 유 형 자 산 무 형 자 산
자 산 총 계
Ⅰ. 유 동 부 채 매 입 채 무 단 기 차 입 금 기 타 Ⅱ. 고 정 부 채 사 채 장 기 차 입 금 기 타
부 채 총 계
Ⅲ. 자 본 금 Ⅳ. 자 본 잉 여 금 주식발행초과금 기 타 잉 여 금 Ⅴ. 이 익 잉 여 금 이 익 준 비 금 기 타 적 립 금 차기이월이익잉여금 Ⅵ. 자 본 조 정
자 본 총 계
부채와 자본총계

주) 최근 3사업년도 및 그후 반기까지 기재한다.

(2)  요약 손익계산서

(단위 : 백만원)

기 별 과 목	제 기 ( - )	제 기 ( - )	제 기 ( - )	제 기 ( - )
Ⅰ. 매 출 액
Ⅱ. 매 출 원 가
Ⅲ. 매 출 총 이 익
Ⅳ. 판매비와관리비
Ⅴ. 영 업 이 익
Ⅵ. 영 업 외 수 익
Ⅶ. 영 업 외 비 용
Ⅷ. 경 상 이 익
Ⅸ. 특 별 이 익
Ⅹ. 특 별 손 실
Ⅺ. 법인세비용차감전순이익
Ⅻ. 법 인 세 비 용
ⅩⅢ.당 기 순 이 익

주) 최근 3사업년도 및 그 후 반기까지 기재한다.

나.  감사인의 감사의견 (한정사항 또는 부적정, 의견거절의 이유의 요약)

주) 감사의견은 감사보고서의 내용을 간략히 기재한다.

4. 관계회사 현황

(단위 : 백만원)

회사명	사업 내용	설립 일자	결산기	최 근 결 산 기 실 적								지 주 비 율 (%)	비고
				매출액	경상 이익	세공제후 순이익		배당율		자본금	자본 합계

주) 관계회사는 기업회계기준 제9조 제2호에 해당하는 회사를 말한다.

5. 주식에 관한 사항

- 대주주 등의 주식소유현황

년   월   일 현재

성 명	관 계	주 소	소유주식수	소유비율

주) 특수관계인별 주식소유상황을 구분·기재한다.

6. 임원 및 종업원에 관한 사항

가. 임원의 약력과 소유주식

직 위	성 명	생년월일	주 소	약 력	소유주식의 종류와 수		비 고
					종 류	주 수

주) 비고란에는 임원의 상근여부를 기재한다

나. 종업원 현황

년  월  일현재

구 분		사 무 직	생 산 직	연 구 직	일용 등	합 계
인원수	남
	여
합 계

7. 기타 필요한 사항