[양식 제30호]

취    적    신    고    서

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                          년   월   일

① 취 적 자	본 적										호 주 및 관 계			의
	주 소										세 대 주 및 관 계			의
	부 모 성 명	부 (父)			모 (母)
	본 인 성 명	한 글			본				생년월일
		한 자							성 별
②신 분 에 관 한 사 항
③허 가 또는 재판확정일자		년 월 일						법원명
④기 타 사 항
⑤ 신 고 인	성 명	서명(인)		주민등록번호								자격
	주 소											전화

병적 정리	월 일(인)

작    성    방    법

* 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

* 이 신고서에는 취적허가의 등본(확정판결로 인하여 취적신고를 할 경우에는 판결등본 및

확정증명서)을 첨부하여야 합니다.

①란에서 사건본인의 본(本)은 한자로 기재합니다.

②란은 이 신고서에서 정한 이외의 신분에 관한 모든 사항을 기재하여야 하며, 별지로 첨부한 취적허가결정서(신분표)로 대신할 수 있습니다.

④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

⑤란에서 자격은 사건본인, 호주 등 해당되는 자격을 기재합니다.