(앞  쪽)

치과기공소 변경사항 신고서								처리기간
								즉 시
개 설 자		성 명		주 민 등 록 번 호
치 과 기 공 소		명 칭		인 정 번 호
		소 재 지
변 경 사 항		1. 휴업 2. 폐업 3. 재개업 4. 개설장소 5. 지도치과의사 6. 종사치과기공사
휴 업 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
폐 업․재 개 업 일 자		년 월 일
개 설 장 소	변 경 전
	변 경 후
변 경 후 지 도 치 과 의 사	성 명	주 민 등 록 번 호	주 소		서 명				면 허 번 호
변 경 후 종 사 할 치 과 기 공 사	성 명	주 민 등 록 번 호	주 소						면 허 번 호
의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하
※ 구비서류 1. 치과기공소인정서						수 수 료
						1,000원
2. 종사치과기공사 변경시 면허증 사본 1부 (면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다)

31312-35011민 210mm×297mm

96. 5. 3. 승인  인쇄용지(2급) 60g/m2

사무명	치과기공소 변경사항 신고안내			관련부서		처리기관		지도감독		주무부서
						보건소의약과		시의약과		보건복지부
사무 내용	치과기공소를 경영하는 자가 치과기공소를 휴․폐업등 변경하고자 할 때 신청하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처	민 원 실	경 유 처				처 분 청		보건소장
	대 조 공 부	치과기공소 인정대장	비 치 대 장		치과기공소 인정대장		처 리 기 간		즉 시
	최 종 결 재	과 장	수 수 료		1,000원		면 허 세		면적별 다름
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	대장정리로 완결
근거 법규	의료기사등에관한법률시행규칙 제2조
구비 서류	1. 치과기공소 인정서 2. 종사치과기공사 변경시 면허증 사본 1부 (면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) ＊지도치과의사 변경시 변경후 지도치과의사의 확인서명 또는 날인
처리 요령 및 유의 사항	※ 장소이전 변경사항신고시 처리기간 3일