[별지 제1호서식]

치과기공소인정신청서					처기기간
					7일
치 과	명 칭
기공소	소 재 지
	성 명		주민등록번호
개설자	주 소
	면허종별		면 허 번 호
지도치	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호
과의사	주 소		면 허 번 호
종사할 치 과 기공사	성 명	주 소	주민등록번호		면허번호
의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 치과기공소인정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장‧군수‧구청장) 귀하
※ 구비서류 1. 개설자 및 종사할 치과기공사면허증 사본 각1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) 2. 시설‧인원‧장비개요서 1부				수 수 료
				조례로 정함