○○치과	NO.

이 름		나이		남	주민번호
				여	피보험자
전 화	자 택 :				증 번 호
	직 장 :				조합기호
	핸드폰 :				조합명칭

주   소 :

실제생년월일		E-mail 주소
근 무 처

Family Chart(Refer)
성 명	차트번호	관 계	비 고		성 명	차트번호	관 계	비 고

전신질환

C.C
P.I	8	7	6		5	4	3	2	1		1	2	3	4		5	6	7	8
Tx					E	D	C	B	A		A	B	C	D		E
P.I					E	D	C	B	A		A	B	C	D		E
Tx	8	7	6		5	4	3	2	1		1	2	3	4		5	6	7	8
Perio	T.B.I(1,2)․Sc(1,2)․RP(전악,부분 )․기타( )
□□				□ □ △ ○ ○						○ ○ △ □ □					□□
□□				□ □ △ ○ ○						○ ○ △ □ □					□□

전신적 상태

1. 지금 의사의 진료를 받고 계십니까?				□ 예 □ 아니오
받고 계시면 어떤 치료를 받고 계십니까?
병원명 : ○○○○병원 의사의 이름 ○○○ 전화번호 : ○○○○-○○○○
2. 최근 5년이내에 병원에 입원하신 적이 있으십니까?				□ 예 □ 아니오
있으시면 이유는?
3. 상처에서 피가 잘 멎지 않은 적이 있으십니까?				□ 예 □ 아니오
4. 상처가 잘 아물지 않아 고생하신 적이 있으십니까?				□ 예 □ 아니오
5. 담배를 피우십니까?				□ 예 □ 아니오
피우시면 하루에 몇 개피 피우십니까?					개피
6. 술을 자주 드십니까?				□ 예 □ 아니오
드시면 한달에 몇 일이나 드십니까?					일
7. (여자분) 현재 임신중이거나 임신되었을 가능성이 있습니까?				□ 예 □ 아니오
임신중이면 몇 개월 되셨습니까?					개월
8. 다음중 현재 가지고 있거나 앓은 적이 있으신 질환에 체크하여 주십시오.
□ 고혈압 □ 당뇨병 □ 간염 □ 간질환 □ 위장질환 □ 심장질환 □ 알러지 □ 갑상선질환 □ 관절염 □ 류마티스 □ 혈액질환 □ 암 □ 결핵 □ 뇌졸중 □ 호르몬질환 □ 후천성면역결핍증(에이즈) □ 천식 □ 폐기종 □ 정신질환
9. 어떤 약에 알러지 반응이나 과민반응을 일으킨 적이 있습니까?				□ 예 □ 아니오
있다면 약이름은 무엇입니까
10. 혈압( / mmHg) 당뇨( mg/100ml)

치과병력

1. 치과치료를 받은 적이 있습니까?	□ 예, 있다면 그 내용은 □ 아니오
2. 과거 치과 진료에 대한 느낌은 어떠했습니까?	□ 좋다. □ 보통이다. □ 나쁘다.
3. 치과 치료가 겁이 나십니까?
□ 안난다. □ 조금 겁난다. □ 겁난다. □ 아주 겁난다.

20  년   월   일

작 성 자 :            (서명 또는 인)

P.I&Tx.plan	P.I&Tx.plan

Date	Location		Tx	비 고