[별지 제47호서식] <개정 94․7․28>                                                   (앞  면)

□ 토 지 사 용 허 가 신 청 서 □ 공작물 (제44조제1항관련)									처 리 기 간
									시․군․구 2일
신청인	①성 명			②주민등록번호			-
	②주 소	시․도 시․군․구 읍․면․동 리․동 번지
④사용할 토지(공작물)의지번,지목, 면적		지 번	시․도 시․군․구 읍․면․동 리․동 번지
		지 목			면 적	㎡
⑤토지(공작물)의 종류와 수량		종 류			수 량	개
⑥토지(공작물)의 소유자(점유자 또는 권리자의 주소․성명)		성 명			주민등록번호
		주 소	시․도 시․군․구 읍․면․동 리․동 번지
⑦사 용 할 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 개월)
⑧사용할목적또는사유
⑨사용을 필요로 하는 시설의 계획
수산업법 제64조 및 어업면허및어장관리에관한규칙 제44조제1항의 규정에 의하여 토지(공작물)의 사용허가를 받고자 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류										수 수 료
사용할 토지․공작물 기타 토지의 정착물 또는 제거를										600원
제한할 죽목․토석의 위치를 표시한 부근토지 및
연안의 도면

48277-21211민                                                                   190㎜×268㎜

91.3.27 승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)