[별지 제11호서식]                                                             (앞면)

토지등매수청구서	처리기간	접수(※)	. . . 제 호
25일	처리(※)	. . . 제 호
매 수 신청인	①성 명		②주민등록번호 (법인등록번호)
③주 소		④ 전 화 번 호
토지에 관한 사항	번호	⑤소재지	⑥지번	⑦주택지 표 시	지 목	⑩면적 (㎡)	⑪용도지 역지구	⑫이용 현황
⑧법정	⑨현실
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토지에 있는 공작 물에 관한 사항	번호	⑬ 종 류	⑭ 개 요	매수청구에 관계되는 권리
⑮ 종 류	⑯ 내 용
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매수청구에 관계 되는 토지의 권리 에 관한사항	번호	⑰ 종 류	지상권․전세권 또는 임차권의 경우	특기사항
⑱ 존속기간	⑲ 잔존기간	⑳견고․ 비견고성	지대 (연액:원)
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비 고
국토이용관리법 제21조의15제1항 및 동법시행령 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 토지에 관한 권리( )의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
수수료 구비서류 : 없음 없음

30301-01411 일	210mm×297mm

'94.7.20승인                                                        (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

* 기재상 주의사항 1. [※]란은 민원인이 기재하지 아니합니다. 2. ①란은 법인의 경우 그 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다. 3. [번호]란은 번호에 대응하여 매 필지별로 기재합니다. 4. ⑧ ⑨란은 전․답․잡종지․임야 등의 구분에 따라 기재합니다. 5. ⑭란은 건축물, 기타의 공작물에 있어서는 연면적․구조․사용년수 등을 입목에 있어서는 수종․본수․수령 등을 기재합니다. 6. ⑯란은 권리의 존속기간․임료 등을 기재합니다. 7. 란은 담보권설정(금액․기간․권리자등)기타 사항을 기재합니다. 8. [( )]란은 매수청구하는 권리의 종류를 기재합니다. 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인			처 리 기 관			협조기관
				시장․군수․구청장			지방자치단체․정부투자기관등
		신 청 서 작 성			접 수
					검 토
					매수자조회			의 견 통 보
					매수자지정			매 수