[별지 제57호서식] <개정 97․3․24>                                                 (앞  면)

입 어 재 결 신 청 서								처 리 기 간
								시․군․구 30
								시․도 30
신청인	①성 명				②주민등록번호		-
	③주 소	시․도 시․군․구 읍․면․동 리․동 번지
피신청인	④성 명				⑤주민등록번호		-
	⑥주 소	시․도 시․군․구 읍․면․동 리․동 번지
⑦어업의종류		어업		⑧면 허 번 호		제 호
⑨제한을 하고 자하는 사항
⑩제한을 하고 자하는 시기와 기간		시 기	시 분부터 시 분까지
		기 간	년 월 일 ～ 년 월 일
⑪ 신청인의		목 적
목적과 사유		사 유
수산업법 제85조제1항 및 어업면허및어장관리에관한규칙 제52조제1항의 규정에 의하여 입어에 관한 재결을 받고자 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 시 ․도 지 사 귀하
구비서류 관계인과의 협의경위서 1부									수 수 료
									1,600원

48277-21911민                                                                190㎜×268㎜

91.3.27 승인                                                               (신문용지 54g/㎡)