[별지 제65호서식]

토지등의 소유자에 대한 보상금 등의 지급자료
보상금을 지급받은 자				보상물건	토지등의 소재지	지급일	보상금액 (원)
상 호 (법인명)	사업자(주민)등록번호	성명 (대표자)	주 소 (사 업 장)
* 보상물건 : 1.영업권(영업손실보상금포함), 2.기타로 구분하여 기재합니다. * 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행규칙 제2조제3호의 규정에 의한 지장물 보상금 및 제48조, 제50조의 보상내역은 제외합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))