[ 별지 제41호서식] <개정 95.5.6>

※ 이 신청서는 토지소유자별로 작성한다

토 지 수 용 인 정 신 청 서 ( 광 업 용 )							처 리 기 간
							60 일
광 업 권 자	광 산 명
	성 명			주민등록번호
	주 소
광업권 표 시	광 구 소 재 지
	등 록 번 호	제 호
토 지 소유자	성 명			주민등록번호
	주 소	(전화번호 )
사 용 종 류 및 목 적
수 용 할 토지의 세목		소 재 지	지 번		지 목				면 적(㎡)
광업법 제88조 및 동법시행령 제67조의 규정에 의하여 토지수용을 위한 사업인정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 특별시장 광역시장 귀하 도 지 사
첨부서류 : 1. 토지등기부등본 1부 2. 측량실측도 1부 3. 공사설계서 1부								수 수 료
								수입증지 20,000원 (뒷면에 붙임)

5107-94(민)                                                                         190㎜×268㎜

83.5.18 승인                                                                (인쇄용지(2급) 60g/㎡)