[별지 제9호서식] <개정 98․1․13>                                                   (앞  쪽)

□ 토지출입 허가신청서 □ 토지사용						처리기간
						5일
신청인	①법인 또는 기 관 명
	②대 표 자 (성 명)		③주민등록 번 호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤면 허 연 월 일 및 번 호			⑥면허관청
⑦매 립 장 소
⑧매 립 면 적		㎡	⑨매립목적
출입또는사용할지역	⑩소 재 지
	⑪지 목		⑫면 적	㎡
	⑬출입(사용) 목 적
	⑭토 지 의 현 황
	⑮출입(사용) 시 간		출입(사용) 기 간	년 월 일 년 월 일
	소유자(점 유자)의 성명		소유자(점 유자)의 주소
공유수면매립법 제11조 및 동법시행령 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
구비서류 : 위치도면(인접지를 포함한 축척 1/600 내지 1/2,000도면에 토지출입 또는 토지사용의 구역을 명시하여야 한다)					수 수 료
					없 음

30300-05611민                                                                     210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                                          (일반용지 60g/㎡(재활용품)