[별지 제49호서식] <개정 94․7․28>

(앞  면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓

┃                                                      │처  리  기  간    ┃

┃                토 지 출 입 허 가 신 청 서            ├─────────┨

┃                ─────────────            │시․군․구  2일   ┃

┃                    (제45조제1항관련)                 │                  ┃

┠──┬────┬────────┬───────┬──┴─────────┨

┃ 신 │①성  명│                │②주민등록번호│        -               ┃

┃ 청 ├────┼────────┴───────┴────────────┨

┃ 인 │②주  소│  시․도    시․군․구     읍․면․동     리․동    번지  ┃

┠──┴────┼─────────────────────────────┨

┃④들어갈토지의│  시․도    시․군․구     읍․면․동     리․동    번지  ┃

┃ 위치와 구역  │                                                          ┃

┠───────┼───┬─────────────────────────┨

┃⑤출입허가의  │목  적│                                                  ┃

┃              ├───┼─────────────────────────┨

┃  목적과사유  │사  유│                                                  ┃

┠───────┼───┼─────────────────────────┨

┃⑥장애물의    │종  류│                                                  ┃

┃종류와 수량   ├───┼───────┬────┬────────────┨

┃및 추산액     │수  량│              │추 산 액│                 원     ┃

┠───────┼───┼───────┼────┴─┬──────────┨

┃⑦장애물의    │성  명│              │주민등록번호│                    ┃

┃소유자(점유자)├───┼───────┴──────┴──────────┨

┃의 주소와 성명│주  소│시․도   시․군․구   읍․면․동   리․동   번지  ┃

┠───────┼───┼─────────────────────────┨

┃⑧등어갈(제거)│시  기│    시    분부터       시       분까지            ┃

┃ 시기와       ├───┼─────────────────────────┨

┃ 허가기간     │기  간│    년     월     일  ～     년      월      일   ┃

┠───────┴───┴─────────────────────────┨

┃                                                                          ┃

┃     수산업법 제65조 및 어업면허및어장관리에관한규칙 제45조제1항의        ┃

┃   규정에 의하여 토지에 들어갈(공작물 제거)허가를 받고자 신청합니다.      ┃

┃                                                                          ┃

┃                                   .         .          .                 ┃

┃                                                                          ┃

┃                           신청인                    (서명 또는 인)       ┃

┃                                                                          ┃

┃         시장․군수․구청장     귀하                                      ┃

┠──────────────────────────┬──────────┨

┃    구비서류 : 없음                                 │ 수     수     료   ┃

┃                                                    ├──────────┨

┃                                                    │      600원         ┃

┃                                                    └──────────┨

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

48277-21411민                                                   190㎜×268㎜

91.3.27 승인                                               (신문용지 54g/㎡)