[별지 제5호 서식]

허가번호： 토지형질변경행위준공검사연기원 (건축물의 건축, 토석채취, 죽목벌채, 재식)
신 청 인	주 소			구 동 번지 아파트 동 호
	성 명					주민등록번호
허 가 사 항	허 가 토 지
	허 가 면 적			m2		허 가 일 자		. . .
	허 가 목 적
연 기 기 간	당 초 준 공 예 정 일				. . .
	연 기 준 공 예 정 일				. . .
연 기 사 유
위와 같은 사유로 준공검사 연기원을 제출하오니 연기하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인 (서명 또는 도장) (전화번호 ) 구청장 귀하
							처리기한		15일
구비서류		사유증명서					수 수 료		없 음

210mm×297mm(신문용지 54g/m2)

사무명	토지형질변경(대지조성)행위 허가 준공검사 연기원안내			관련부서		처리기관		지도감독		주무부서
						도시개발과		서울특별시 도시계획국 도시계획과		건설교통부 도 시 국 도시계획과
사무 내용	당초 준공기간내 준공치 못할 경우 그 기간을 연기코자 할때 제출하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처	민원봉사과	경 유 처				처 분 청		구 청 장
	대 조 공 부		비 치 대 장				처 리 기 간		15일
	최 종 결 재	국 장	수 수 료		없 음		면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항	현장 공정등 확인
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	신청 및 접수→연기사유검토→결과통보 (민원봉사과) (도시개발과) (민원인)
근거 법규	도시계획법 제4조 및 같은법 시행령 제5조
구비 서류	1. 연기사유서(특별한 사항기재) 1부
처리 요령 및 유의 사항	1. 정당한 연기사유가 있다고 판단될 경우에는 연기조치