[별지 제6호 서식]

허가번호 : 토지형질변경행위 준공 검사원 (건축물의 건축, 토석채취, 죽목벌채, 재식)
신 청 인		주 소			구 동 번지 아파트 동 호
		성 명						주민등록번호
허 가 사 항		허 가 토 지
		허 가 면 적			㎡			허 가 일 자		. . .
		허 가 목 적
준 공 내 용		도 로		총 면 적		㎡	비 율		%			폭 원 연 장		m m
		공 공 용 지		총 면 적		㎡	비 율		%			용 도 별면 적		㎡
		대 지		㎡					비 율			%
		기 타
		준 공 일 자		. . .
위와 같이 준공되었으니 검사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화번호 ) 구청장 귀하
											처리기한		7일
											수 수 료		없 음
구비서류	없 음

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)