[별지 제1호 서식]

허가번호 : 토지형질변경행위 허가신청서 (건축물의 건축, 토석채취, 죽목벌채, 재식)
신 청 인		주 소			구 동 번지 아파트 동 호
		성 명					주민등록번호
신 청 토 지
신 청 면 적		㎡						사 업 기 간
신 청 목 적
허 가 신 청 내 용
도 로		총 면 적		㎡		비 율				%				폭 원 연 장		m m
공 공 용 지		총 면 적		㎡		비 율				%				용 도 별 면 적		㎡
대 지		총 면 적		㎡						비 율				㎡
공 사 비		총 공 사 비		천원					공 사 예 치 금						천원
기 타
도시계획법 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 허가신청합니다. 19 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화번호 ) 구청장 귀하
													처리기한				15일
													수 수 료				2,000원
구비서류	뒷면참조

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)