[별지 제9호의4서식]                                                                 (앞  쪽)

징수연월		□국 채 □산업금융채권 □예금보험기금채권 □예금보험기금상환기금채권				□□ □ 통합발행에 따른 소득세원천세액환급신청서 □□
※관 리 번 호					사업자등록번호
법 인 명					소 재 지
대표자 성명					전 화 번 호
환급(충당)세액 계산내역
구 분								원천징수 내역
당초 발행채권				① 발행일자
				② 발행규모
				③ 금리
Ⅰ.추가발행채권				① 발행일자
				② 발행규모
				③ 보유기간
				④ 의제원천징수세액
Ⅱ.원천징수내역				①소득세등
				②농어촌특별세
				③가산세
				④합 계(①＋②＋③)
Ⅲ.당월조정환급세액				①전월미환급세액차감잔액
				②일반환급
				③신탁재산
				④기타
				⑤합 계(①＋②＋③＋④)
Ⅳ.원천징수납부할 세액(Ⅱ-Ⅲ)
Ⅴ.환급세액충당액
Ⅵ.차감환급세액(Ⅰ-Ⅴ)
소득세법시행령 제102조의2제3항의 규정에 의하여 소득세원천세액환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류 : 1. 원천납부세액명세서(을) 1부. 2. 당초 발행 및 추가발행에 따른 의제원천징수세액을 입증할 수 있는 증빙서류 1부.

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(뒤  쪽)

작    성    요    령

1. ※표시란은 기입하지 마십시오.

2. Ⅰ.추가발행 채권란은 국채, 산업금융채권, 예금보험기금채권 및 예금보험기금채권상환기금 채권을 통합발행하면서 당초 채권을 발행한 날로부터 추가발행한 날까지의 이자소득(추가발행한 채권에 대한 이자소득에 한함)에 대한 세액을 기재하며 원천납부세액명세서(을)[법인세법시행규칙 별지 제10호서식(을)]상의 ⑪법인세란중 합계금액과 일치하여야 합니다.

3. Ⅱ.원천징수내역은 아래와 같이 기재합니다.

① 소득세등란은 원천징수이행상황신고서[별지 제21호서식]상의 3.소득세등란의 총합계(A99)의 금액을 옮겨적습니다.

②	농어촌특별세란은 원천징수이행상황신고서[별지 제21호서식]상의 4.농어촌특별세란의 총합계(A99)의 금액을 옮겨적습니다.

③ 가산세란은 원천징수이행상황신고서[별지 제21호서식]상의 5.가산세란의 총합계(A99)의 금액을 옮겨적습니다.

④ 합계란은 ①, ②, ③의 금액 합계을 기재합니다.

4. Ⅲ.당월조정환급세액은 아래와 같이 기재합니다.

① 전월미환급세액차감잔액란은 원천징수이행상황신고서[별지 제21호서식]상의 Ⅱ.환급세액 조정란의 C.차감잔액란의 금액을 옮겨 적습니다.

② 일반환급란은 원천징수이행상황신고서[별지 제21호서식]상의 Ⅱ.환급세액 조정란의 D.당월 발생환급세액 ①일반환급의 금액을 옮겨적습니다.

③ 신탁재산란은 원천징수이행상황신고서[별지 제21호서식]상의 Ⅱ.환급세액 조정란의 D.당월 발생환급세액 ②신탁재산의 금액을 옮겨 적습니다.

④ 기타란은 원천징수이행상황신고서(별지 제21호서식)상의 Ⅱ.환급세액 조정란의 D.당월발생 환급세액 ③기타의 금액중 통합발행에 따른 법인세원천세액을 제외한 금액을 옮겨 적습니다.

⑤ 합계란은 ①, ②, ③, ④의 금액의 합계를 기재합니다. 이 금액은 원천징수이행상황신고서 [별지 제21호서식]상의 F.당월조정환급세액계에서 이 서식상의 Ⅴ.환급세액충당액란의 금액을 차감한 금액과 일치합니다.

5. Ⅳ.원천징수납부할 세액(Ⅱ-Ⅲ)란은 Ⅱ.원천징수내역 ④합계란의 금액에서 Ⅲ.당월조정환급세액 ⑤합계란의 금액을 차감한 금액을 기재합니다.

6. Ⅴ.환급세액충당액란은 Ⅳ.원천징수납부할 세액(Ⅱ-Ⅲ)란 금액의 범위내에서 충당하고자 하는 금액을 기재하되, Ⅰ.추가발행한 채권의 이자소득에 대한 세액을 초과하지 않아야 합니다.

7. Ⅵ.차감환급세액(Ⅰ-Ⅴ)란은 Ⅰ.추가발행한 채권의 이자소득에 대한 세액에서 Ⅴ.환급세액충당액 란의 금액을 차감한 환급받을 세액을 기재합니다.