[별지 제20호서식]

통행료징수허가신청서						처리기간
						60일
신 청 인 (징수기관)	성명(기관명칭)
	주 소
도로의종류
노 선 명
시설물의종류․명칭				시설물의위치
통행료의 금액				통행료징수구간	㎞
통행료의징수방법
통행료징수기간		년 월 일부터 년 월 일까지( 일)
통행료산출근거
도로법 제36조 및 동법시행령 제20조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 통행료징수허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 1. 설계도서, 기타 필요한 도면 2. 수지예산명세서 1부 3. 투자금회수연차계획서 1부 4. 원리금상환연차계획서(차입금이 있는 경우에 한합니다) 1부							수수료
							없 음

30300-23311민                                              210㎜×297㎜

93. 12. 28 승인                                              (신문용지 54g/㎡-)