〔별지 제22호서식〕<개정 93․5․7>

특별소비세면세용도물품증명(신청서) ( 서 )										처 리 기 간
										5일
신청인	① 성 명(대표자)						② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호 (법 인 명)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
신 청 내 용
⑥ 면 세 물 품 명				⑦ 수 량	⑧ 규 격			⑨ 용 도				적 요
면 세 근 거				법 제 조제 항제 호
실수요자		성 명(대표자)				주민(법인)등록번호
		상 호(법인명)
		주소(본점소재지)
		반 입 장 소				사업자등록번호
기 타 참 고 사 항
위의 물품이 ( )에 사용할(제조용․기증되는․송부되는) 물품임을 특별소비세법시행령 제30조제2항의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 마산수출자유지역관리소장 귀하
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 귀하 마산수출자유지역관리소장 □
구비서류 : 없음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.													수수료
													없 음

22226-60111민                                                                      210㎜×297㎜

1993.4.16 승인                                                                  (신문용지 54ｇ/㎡)