[별지 제1호 서식〕                [전자문서로 신청이 가능합니다]           (앞 쪽)

등 록 신 청 서															처리기간
															30일
특수임무수행자	성 명						주민등록번호			-				군 별 (소속)
	군 번						계 급					전역일자		년 월 일
	적용대상구 분		( )				특수임무수행관련일 (사망일자, 행방불명확인일자, 부상일자, 특수임무수행자 신분해제일자)					년 월 일
	구분	1.사망자 2.행방불명자 3.부상자 4.공로자
신청인	특수임무수행자 와의 관계					성 명					주민등록 번 호
	주 소			(전화 : )							상 벌
유 족 및 가 족 사 항 ⌒ 신 청 인 포 함 ︶	특수임무수행 자와의 관계			성 명	주민등록번호				학 력		직 업		월 소 득
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「특수임무수행자 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법률 시행령 제6조제1항 및 같은 법률 시행규칙 제2조의 규정에 의하여 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒷 쪽)

※ 구비서류(행정정보 공동이용으로 확인 가능한 구비서류는 제출생략) 1. 호적등본 및 제적등본 1통(제적등본은 호적등본에 의하여 특수임무수행자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한함) 2. 주민등록표등본 1통 3. 신청인의 사진(3센티미터×4센티미터) 1매 4. 사실상의 혼인관계에 있는 특수임무수행자의 배우자인 경우에는 그 사실을 입증할 수 있는 자료 1부 5. 특수임무수행자를 주로 부양하거나 양육하였다고 주장하는 자의 경우 그 사실을 입증할 수 있는 자료 1부														수수료
														없 음
접수	연 월 일			번 호		결재		담당자		주 무		과 장		(지)청장
	. . .
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처리기관(담당부서)						관련기관
					보훈(지)청(등록 담당부서)						특수임무수행자 보상심의위원회
		신청서 작성					접 수						관련사실 확 인
		통 보					등록여부 결 정

관련사실 확인요청

관련사실 확인통보

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡