[별지 제27호서식]	(앞  쪽)

특 정 공 급 계 약 승 인 신 청 서					처리기간
					7 일
신청인	①상 호(명 칭)
	②성 명(대 표 자)		③주민등록번호
	④사 무 소 소 재 지	(전 화 : )
⑤공급을 받는자(공급을 받는장소)
⑥공 급 자(공급하는장소)
⑦가 스 요 금
⑧가 스 종 류 및 열 량
⑨공 급 량
⑩공 급 기 간
⑪기 타 공 급 조 건
도시가스사업법 제23조제1항의 규정에 의하여 특정공급계약의 승인을 얻고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 공급을 받는자 대표자 (서명 또는 인) 공 급 자 대표자 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 시․도지사
※ 구비서류						수 수 료
1. 특정공급계약체결사유서 1부						없 음
2. 특정공급계약서 사본 1부

29292-02811민                                                       210mm×297mm

84. 6. 30 승인                                                      (신문용지 54g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷  쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				산 업 자 원 부, 시․도지사
	신청서 작성				접 수
					검 토
					결 재
					승 인 서 작 성
				교부