[별지 제18호서식]

(앞쪽)

특정공사사전신고서						처리기간
						5일
신고인	① 상호(사업장명칭)
	② 성 명(대 표 자)		③ 주민등록번호
	④ 주 소	(전화 : )
⑤ 공 사 명 칭
⑥ 공사장소재지		(전화 : )
신고내역	⑦ 공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류
	⑧ 공 사 규 모
	⑨ 공사에 사용되는 기계ㆍ 기구의 명칭 및 형식
	⑩ 특정장비를 사용하는 공사기간	년 월 일 ～ 년 월 일( 일간)
		작업개시		작업종료		실제작업일수
		시		시		일간
	⑪ 발주자의 성명(명칭) 및주소(법인은 대표자 성명)
	⑫ 현장책임자의 성명 및 연락처	(전화 : )
소음ㆍ진동규제법 제25조 및 동법시행규칙 제33조제2항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다. OOOO년 OO월 OO일 신고인 (서명 또는 지장) 시ㆍ도지사 귀하
※ 구비서류						수수료
						없 음
1. 특정공사개요(공사목적 및 공사일정표) 2. 공사장 위치도(공사장 주변주택 등 피해대상 표시) 3. 방음ㆍ방진시설 설치내역 및 도면 4. 소음ㆍ진동저감대책

51317-04811 민                                                                             210mm×297mm

'97. 9. 5 승인                                                                (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인					처 리 기 관
					특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신 고 서						→	접 수
											(민원실)
								↓
								검 토
								↓
	신고필증 교부		←					결 재