특정암검사 문진표     국민건강보험공단

※주①소속지사	지사	건강보험증번호		전 화 번 호
수검자성명		주민등록번호		사업장명(기호)
※주②주 소	시(도) 구(시,군) 동(면) 리 번지
					우편번호 ‐

※주① 보험자명은 건강보험증을 참고하여 본인의 소속지사를 기재하여 주시기 바랍니다.

※주②  주소는 지역가입자 및 직장피부양자인 경우, 건강검진 결과를 우송하는데 필요하므로 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

본 문진표는 암검사시 담당의사가 귀하의 과거병력 및 생활습관을 파악하여 정확한 검사를 할 수 있도록 활용되므로 해당사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다. 공단에서 실시하는 건강검진은 2년에 1회(사무직외 근로자 1년에 1회) 받으실 수 있습니다. 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면, 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.
1. 신 장 ( ) cm 2. 체 중 ( ) kg 3. 다음중 어느 검사를 받고자 하십니까 ? ① 위암 ②간암 ③ 대장암 ④ 유방암 4. 과거에 다음 질병을 앓았거나 진단(치료) 받은 일이 있습니까 ?						10. 하루에 피우는 양은 어느 정도입니까? ① 반갑미만 ② 반갑이상∼한갑미만 ③ 한갑이상∼두갑미만 ④ 두갑이상 ※ 다음부터는 여성에 관한 문항입니다. 11. 첫 월경(초경)때의 나이는 몇 살이었습니까 ? ① 10세미만 ② 10‐13세 ③ 14‐16세 ④ 17세이후 ⑤ 모름 12. 월경이 완전히 끊어진 상태(폐경)입니까 ? ① 아니오 ② 예 ③ 모름 13. 만약 폐경되었다면 몇 살 때입니까 ? ① 39세이전 ② 40‐44세 ③ 45‐49세 ④ 50‐54세 ⑤ 55세이후 14. 폐경이나 다른 이유로 여성호르몬을 약이나 주사로 한 달이상 사용하신 적이 있습니까? ① 아니오 ② 예 15. 만약, 여성호르몬을 사용하였다면 몇 살 때 시작하셨습니까? ① 39세이전 ② 40‐50세 ③ 51‐60세 ④ 60세 이후 16. 만약 여성호르몬을 사용하였다면 몇 년간 사용하셨습니까? ① 1년미만 ② 1‐5년 ③ 6‐10년 ④ 11‐20년 ⑤ 20년이상 17. 출산을 하신 적이 있습니까 ? ① 아니오 ② 예 ※ 다음은 출산하신 적이 있는 분만 답해주십시요. 18. 출산횟수는 다음중 어느 항목입니까? ① 1회 ② 2회 ③ 3회 ④ 4회이상 19. 초산시 나이는 다음중 어느 항목입니까? ① 19세 이전 ② 20세‐25세 ③ 26세‐30세 ④ 31세‐35세 ⑤ 36세 이후 20. 모유를 먹인 기간은 다음중 어느 항목입니까? ① 없다. ② 3개월 이하 ③ 4개월‐1년 ④ 1년 이상
	질 병 명	없 다	있 다	발병년도
	① 위,십이지장궤양
	② 위 수 술(절제술)
	③ B형간염보균상태
	④ 간 염
	⑤ 간 경 변
	⑥ 대장용종(폴립,혹)
	⑦ 궤양성 대장염
	⑧ 양성 유방질환
5. 다음 증상이 자주 있을 경우 모두 표시(ν)하십시오. ① 불면증 ② 피로 ③ 기침 ④ 가래 ⑤ 흉부통증 ⑥ 현기증 ⑦ 호흡곤란 ⑧ 장복부통증 ⑨ 복부팽만감 ⑩ 소화불량 ⑪ 설사 ⑫ 변비 ⑬ 혈변 ⑭ 하복부통증 ⑮ 체중 변화(최근 1년동안 3kg이상 증가나 감소) 6. 부모, 형제, 자매 중에 다음과 같은 질병을 앓았거나 진단(치료)을 받은 일이 있읍니까? ① 간염 혹은 간경변 ② 대장용종(폴립, 혹) ③ 암 ④ 기타( ) 7. 귀하의 음주(술) 습관은 어떠하십니까? ① (거의) 마시지 않는다. ② 월 2∼3회 정도 ③ 일주일에 1∼2회 ④ 일주일에 3∼4회 ⑤ 거의 매일 마신다. 8. 술을 마신다면 1회에 어느 정도 하십니까? (소주 2홉 1병 기준) ① 소주 반병이하 ② 소주 한병 ③ 소주 1병반 ④ 소주 2병이상 9. 귀하는 담배를 어느 정도 피우십니까? ① (거의) 피우지 않는다. ② 과거에 피웠으나 지금은 끊었다. ③ 현재도 피운다.