〔 별지 제2호서식 〕

〔 〕 (전화번호 : ) 분류기호 및 문서번호 20OO년 O월 O일 수 신 : 지방노동청(사무소)장 발 신 : 사업주 O O O (인) 제 목 : 특정장애인고용계획 및 실시상황보고서
① 사업장별명칭	② 소 재 지	③ 사업의 종류	④ 적용제외율(%)	⑤ 관할지방 노동관서
( )년도 특정장애인고용계획
특정장애인고용계획의 기간	⑥ 시기	년월일	특정장애인고용계획의 시기에 있어서 특정장애인 고용현황
⑦ 특정직종의 상시근로자수	⑧ 특정직종의 특정장애인 근로자수	⑨ 특정장애인 법정 고용율에 미달하는 인원 (⑦×70/100-⑧)
계	1급	2급	3급
⑩종기	년월일	특정장애인고용계획의 종기에 있어서 특정장애인 고용계획인원
⑪ 특정직종의 예상 상시 근로자수	⑫ 특정직종의 예상 특정 장애인 근로자수	⑬특정장애인의 예상고용율(%)
(	⑫	×100)
⑪
전년도 특정장애인 고용계획 실시상황
⑭ 특정직종의 상시근로자수	⑮ 특정직종의 특정 장애인 고용계획 인원	특정직종의 특정장애인 고용실시인원	특정장애인고용의무비율에 미달하는 인원 (⑭×70/100-)	특정장애인 고용계획달성도(%)
(		×100)
계	1급	2급	3급
						작 성 자

보훈 33-3                                                          210mm×297mm

’91. 3. 6 승인                                                     (신문용지 54g/㎡)