[47-F-09 정비업확인신청]

[별지 제6호서식]                                                           (앞쪽)

팽창식구명설비정비시설등확인신청서
사업자	① 성 명 (대표자명)			②주민등록번호
	③ 주 소
	④ 상 호		(전화 : )
⑤시설의소재지
⑥시설면적(㎡)
⑦인 원		정비기술자 : 인, 작업원 : 인
선박안전법시행규칙 제20조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 팽창식구명설비에 대한 수리 또는 정비시설등의 확인을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
구 비 서 류		1. 시설명세서 2. 정비기술자의 요건에 적합함을 증명하는 서류 3. 자체정비기준

53337-40711민                                               210mm × 297mm

'98. 2. 5 승인                                      (일반용지 60g/㎡(재활용품))