[별지 제109호 서식]

평가대상제외자명단( 만원 이상 결손대상자) ( 월말 현재) (단위: 천원)
성 명 (법 인 명)	주민(사업자)등록번호	세목코드	관리번호	체 납 액	체납위원회 심 의 일 자
주 소		세 목 명		결 손 액

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)