[별지 제111호 서식]

평 가 제 외 자 현 황 조 사 복 명 서 ( 년 월 일 현재)
									결재	담 당				주 무	과 장		서 장
체납자		성 명(대표자)					주민등록번호
		상 호(법인명)					사업자등록번호
		주 소
		사 업 장
		업 태						종 목
1. 체납액
세 목 코 드			관 리 번 호			연 도 ‧ 기 분					내 국 세					농어촌특별세
세 목 명			납 부 기 한			계					교육(방위)세					가 산 금
과 세 사 유
2. 재산조사 및 채권확보(년월일과 조치내용 기재하고 증빙서류 첨부)
가. 재산조사
⑴	주 소 지
⑵	사 업 장
⑶	기 타
나. 채권확보
⑴	부 동 산
⑵	동산, 유가증권

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)