[별지 제31호 서식]

( 년도) 폐기물 수집운반실적보고서 ( 수 집․운 반 업 자 용 ) 년 월 일 문 서 번 호 : 발 신 : (업소명) (대 표) (인) 수 신 : 시․도지사 (지방)환경관리청장 (작성자 : 직위 성명 ) (전화 : )
① 상호(명칭) :				② 성명(대표자) :				③ 업종:
④ 허가번호 제 호				⑤ 소재지 (사무실) :
⑥ 영업대상 폐기물 :
⑦시설 및 장비 명세	시설․장비명			규격(능력)		소 재 지				비 고
⑧ 폐기물 수집․운반내역
㉠폐기물종류	㉡상태	위 탁 내 역			㉥ 수집․운반내역(톤/연)							㉦보관 (톤)
		㉢업소명	㉣ 소재지	㉤위탁량 (톤/연)	소 계	재활 용자	중간처리업 소	최종처리업 소	공공처리시 설		해 양 투기자
총 계
〈작성요령〉 - 별도 작성지침서 참조

51318-23911보                                                                     257㎜×364㎜

96. 1. 24. 개정                                                          (인쇄용지〔2급〕60g/㎡)