[별지 제4호의3서식]

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폐 기 물 분 석 결 과 서
제출인	① 상 호 (명 칭)						② 사업자등록번호
	③ 성 명 (대표자)						④ 주민등록번호
	⑤ 주소(사업장)			(전화 : )
⑥ 폐기물 종류 (분류번호)		⑦ 발생량 (㎏/월)	⑧ 성상		⑨ 처리방법	⑩ 특성 및 취급시 위험성분		⑪ 유해물질별 함유량		⑫ 기 타
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폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 폐기물분석결과서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 : (업소명) (대표자명) (서명 또는 인) 시․도지사, (지방)환경관리청장 귀하

51318-44811일                                                       210㎜×297㎜

1999. 7. 20. 승인                                      (일반용지 60g/㎡(재활용품))

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<작성요령>

1. ⑥란은 폐기물관리법시행규칙 별표 3에 의한 세분류명과 분류번호를 함께 기재하고, 지정폐기물처리계획서상의 폐기물별로 기재하여야 합니다.

2. ⑩란에는 폐기물의 포장시, 공기접촉시, 일정온도 이상 상승시 반응으로 발생되는 가스의 종류와 폐기물자체의 위험성분, 처리후 잔재물의 위험성분 등을 기재하여야 합니다.

3. ⑪란은 폐기물관리법시행령 별표 1 제1호나목, 제3호 및 제4호가목의 규정에 의한 폐기물에 대하여 폐기물공정시험방법에 의한 용출시험결과에 따라 용출된 유해물질함유량을 기재하여야 합니다.

4. ⑫란에는 폐유의 경우에는 유분함량을, 폐유기용제의 경우에는 용제함량을, PCB함유폐기물의 경우에는 PCB함량을, 폐유독물의 경우에는 유해화학물질관리법에 의한 유독물 명칭을 기재하고, 에너지를 회수하고자 하는 폐기물은 당해 폐기물의 저위발열량을 기재하여야 합니다.