[별지 제4의4서식]

폐 기 물 수 탁 확 인 서
위탁내역	① 상호 (명 칭)											②사업자등록번호
	③ 성명 (대표자)											④ 주민등록번호
	⑤ 주소 (사업장)			(전화 : )
	⑥위탁 폐기물
	폐기물종류 (분류번호)		성 상			위탁량(톤)				폐기물종류 (분류번호)				성 상			위탁량(톤)
	( - - )									( - - )
	( - - )									( - - )
수탁내역	⑦ 상 호 (명 칭)										⑧ 사업자등록번호
	⑨ 성 명 (대표자)										⑩ 주민등록번호
	⑪ 주소(사업장)			(전화 : )
	⑫ 업 종								⑬ 기술능력
	⑭ 폐기물처리업 허가관련사항
	허가업종(허가번호)						허가일자 (최종․변경일자)								허가기관
	⑮ 수탁폐기물의 종류별 처리방법
	폐기물종류 (분류번호)	처리방법			폐기물처리시설								수탁가능량		수탁가능여부
					종류			처리능력 (톤/일)
폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 수탁폐기물의 처리가능여부를 확인합니다. 년 월 일 의뢰인(위탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인) 확인자(수탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인)

51318-44911일                                                       210㎜×297㎜

1999. 7. 20. 승인                                      (일반용지 60g/㎡(재활용품))