[별지 제4호서식]

(앞쪽)

폐기물인계서(1)

< 백색 >

1		행정기관 제출용	① 번호	② 사업자등록번호				-
배출자	③ 업 소 명
④ 소 재 지	(전화 : )
⑤ 폐기물종류		⑥ 폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧ 폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자	⑩ 업 소 명		⑪ 사업자 등록번호				-			-
⑫ 소 재 지	(전화 : )
⑬ 차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3		⑭ 차량번호
⑮수집․운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법분류번호
확 인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
검 인

51318-05561일                                                   210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                               (노카본지 50g/㎡)

(뒤쪽)

<작성요령>

1. 작성대상

ㅇ 폐기물관리법 제25조제4항 및 제25조의2제2항의 규정에 의한 폐기물을 배출․운반․처리하는 자

2. 작성시 유의사항

가. 사실대로 정확하게 기재할 것

나. 쉽게 읽을 수 있도록 분명하게 기재할 것

다. 빈칸이 없도록 모두 기재할 것

3. 업소별 기재항목

가. 배출자는 ① 내지 , 의 해당사항을 기재하여 확인․서명(폐기물관리책임자)하고, 운반자로부터 의 운반자 확인란에 서명(운반관리책임자)을 받는다.

나. 운반자는 처리자로부터 의 처리자 확인란에 서명을 받는다.

다. 처리자는  내지 의 해당사항을 기재하고 처리되는 대상폐기물의 종류 및 양을 확인한 후 에 확인․서명한다.

4. 항목별 기재요령

가. ① 번호 : 폐기물배출자별로 폐기물인계서 작성시마다 일련번호 부여

나. ② ․⑪ 및  사업자등록번호 : 관할 세무관서에서 부여한 사업자등록번호 기재

다. ③ 및 ④ 업소명 및 소재지 : 폐기물을 배출하는 사업장의 업소명 및 소재지를 기재(전화번호는 지역번호까지 기재)

라. ⑤ 및 ⑥ 폐기물종류 및 폐기물분류번호 : 지정폐기물의 경우 별표 3의 규정에 의한 지정폐기물의 명칭 및 분류번호 기재

마. ⑦ 위탁량 : 위탁처리하는 폐기물의 양을 kg 단위로 기재

바. ⑧ 폐기물 성상 : 해당되는 번호로 기재

사. ⑨ 당해 폐기물을 처리하는 시설 소재지를 기재

아. ⑩ 및 ⑫ 업소명 및 소재지 : 폐기물을 운반하는 자의 업소명 및 소재지를 기재(전화번호는 지역번호까지 기재)

자. ⑬ 차량종류 : 차량종류별로 해당되는 번호 기재

차. ⑮ 수집․운반차량증 번호 : 시․도 또는 (지방)환경관리청에서 발급한 수집․운반차량증의 번호 기재

카. , , ,  처리자 업소명, 사무실소재지, 시설소재지, 시설명 : 처리자의 업소명, 처리장이 있는 사무실 및 처리시설의 소재지, 처리시설의 종류 기재

타.  처리방법 : 처리방법과 처리방법별로 아래의 분류번호 기재

분류번호	처 리 방 법	분류번호	처 리 방 법
01 02 03 04 05 06 07 08 09	재 활 용 일반 소각 고온 소각 고온 용융 파쇄․절단 증발․농축 정 제 건 조 고 형 화	10 11 12 15 16 17 18 19	안 정 화 차단형매립 관리형매립 반 응 응집․침전 탈 수 유 수 분 리 기 타

파.  확인 : 배출자․운반자․처리자가 폐기물 운반․처리시 기재상황 및 처리상황을 확인하여 서명

하.  검인 : 검인 명령을 한 행정기관(시․도 또는 (지방)환경관리청)에서 확인한 후 검인

5. 고지사항

ㅇ이 폐기물(간이)인계서를 작성하지 아니하거나 허위로 작성하거나 또는 제출(폐기물인계서에 한한다)하지 아니하는 경우에는 법 제61조제3호의 규정에 의하여 2년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 되며, 별표 5의 규정에 정한 시기내에 작성․인계 또는 제출하지 아니하거나 제2호의 작성시 유의사항과 달리 작성한 경우와 운반중 휴대하지 아니하거나 관계 행정기관이나 소속 공무원이 요구하는 때에 이를 내보이지 아니하는 경우에도 각각 법 제63조제2항제1호 및 제3호의 규정에 의하여 300만원이하의 과태료에 처하게 됩니다.

폐기물인계서(2)

< 연노란색 >

2		행정기관 제출용	① 번호	② 사업자등록번호				-
배출자	③ 업 소 명
④ 소 재 지	(전화 : )
⑤ 폐기물종류		⑥ 폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧ 폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자	⑩ 업 소 명		⑪ 사업자 등록번호				-			-
⑫ 소 재 지	(전화 : )
⑬ 차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3		⑭ 차량번호
⑮수집․운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법분류번호
확 인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
검 인

51318-05562일                                                   210mm× 297mm

1999. 7. 20. 승인                                               (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(3)

< 청색 >

3		처리자의 배출자 회신용	① 번호	② 사업자등록번호				-
배출자	③ 업 소 명
④ 소 재 지	(전화 : )
⑤ 폐기물종류		⑥ 폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧ 폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자	⑩ 업 소 명		⑪ 사업자 등록번호				-			-
⑫ 소 재 지	(전화 : )
⑬ 차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3		⑭ 차량번호
⑮수집․운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법분류번호
확 인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
검 인

51318-05563일                                                    210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                               (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(4)

< 노란색 >

4		처리자 보관용	① 번호	② 사업자등록번호				-
배출자	③ 업 소 명
④ 소 재 지	(전화 : )
⑤ 폐기물종류		⑥ 폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧ 폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자	⑩ 업 소 명		⑪ 사업자 등록번호				-			-
⑫ 소 재 지	(전화 : )
⑬ 차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3		⑭ 차량번호
⑮수집․운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법분류번호
확 인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
검 인

51318-05564일                                                   210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                                (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(5)

< 녹색 >

5		운반자 보관용	① 번호	② 사업자등록번호				-
배출자	③ 업 소 명
④ 소 재 지	(전화 : )
⑤ 폐기물종류		⑥ 폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧ 폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자	⑩ 업 소 명		⑪ 사업자 등록번호				-			-
⑫ 소 재 지	(전화 : )
⑬ 차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3		⑭ 차량번호
⑮수집․운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법분류번호
확 인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
검 인

51318-05565일                                                    210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                               (노카본지 50g/㎡)

폐기물인계서(6)

< 분홍색 >

6		배출자 보관용	① 번호	② 사업자등록번호				-
배출자	③ 업 소 명
④ 소 재 지	(전화 : )
⑤ 폐기물종류		⑥ 폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧ 폐기물성상	고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자	⑩ 업 소 명		⑪ 사업자 등록번호				-			-
⑫ 소 재 지	(전화 : )
⑬ 차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3		⑭ 차량번호
⑮수집․운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법분류번호
확 인	배 출 자	운 반 자	처 리 자
. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)	. . . 직위: 성명: (서명)
검 인

51318-05566일                                                    210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                                (노카본지 50g/㎡)