[별지 제33호서식]

(앞쪽)

업 소 명
우편번호ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇ/주소 /전호( )ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇ/전송( )ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ 담당부서 담당자
문서번호 시행일자 수 신 : 시․군․구청장 발 신 : 제 목 ( 연도) 폐기물재활용실적보고
① 상호(명칭)						② 성명(대표자) :							③ 업 종 :
④ 허가번호 : 제 호 (신고번호)						⑤ 소재지(사무실) :
⑥ 영업대상폐기물 :
⑦ 시설 및 장비명세	시설․장비명				규격(능력)			설치승인일자			사용개시일자				소재지
⑧ 재활용 현황
폐기물 수집․운반 또는 재활용내역										재활용제품 판매 및 보관
폐기물 종류		위 탁 업소명	성상	수탁량 (톤/연)			재활용 처리량 (톤/연)		보관량 (톤/연)	재활용 제품명		판매처 (전화번호)		판매량 (톤/연)		판매금액 (원/연)	보관량 (톤/연)

51318-41021보                                                    210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                           (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒤쪽)

폐기물수탁 및 재활용처리내역
① 구 분	② 종 류			③ 수 탁 량(톤)			④ 성 상	⑤ 처리방법		⑥ 처 리 량(톤)			⑦ 보 관 량(톤)
합 계
잔재물배출내역						잔재물처리의뢰내역
⑧ 구 분		⑨ 종 류	⑩ 배출량 (톤)		⑪ 성 상	⑫ 처리지구분			⑬ 처리량 (톤)		⑭ 보관량 (톤)	⑮ 최종처리자(지)명
합 계
(소수점이하 2자리까지 기재) <작성요령> ①⑧ 수탁(잔재)폐기물 종류별 연번기재 ②⑨ 별표 3 지정폐기물의 분류번호를 기재하고 그외의 폐기물은 폐기물명 기재 ③⑩ 수탁(잔재)폐기물량 기재 ④⑪ 폐기물의 상태 기재 : 액상[1], 고상[2], ⑤ 폐기물처리방법기재 : 소각[01], 압축[02], 파쇄․분쇄[03], 절단[04], 용융[05], 고형화․안정화 [06], 건조[07], 사료화․퇴비화․소멸화[08], 연료화[09], 증발․농축[10], 정제[11], 반응[12], 유수분리[13], 응집․침전[14], 탈수[15], 기타[16] ⑥⑬ 수탁(잔재)폐기물 처리량 기재 ⑦⑭ 수탁(잔재)폐기물 미처리보관량 기재 ⑫ 잔재물처리지 구분코드 기재 : 재활용신고자[1], 중간처리업자[2], 최종처리업자[3], 해양배출업자[4], 지방자치단체 매립지[5], 공공처리시설[6], 기타[7] ⑮ 최종처리자(지)명 기재