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( 연도) 폐기물 중간처리실적보고서 (중간처리업자용) 문서번호 : 년 월 일 수 신 : 시․도지사 발 신 : (업소명) (지방)환경관리청장 (대 표) (인) (작성자 : 직위 성명 ) (전화 : )
①상호(명칭) :						②성명(대표자) :							③업종 :
④허가번호 제 호						⑤소재지(사무실) :
⑥영업대상폐기물 :
⑦시설 및 장비 명세		시설․장비명			규격(능력)			설치승인일자			사용개시일자					소 재 지
⑧폐기물위탁 및 중간처리내역
㉠폐기물종류	㉡상 태		위 탁 내 역						㉥중간처리내역(톤/연)								㉦보 관(톤)
			㉢업소명	㉣소재지			㉤위탁량(톤/연)		소계	소각		고온열분해		고형화	기타
총계
[작성요령] 별도 작성지침서 참조